Полис омс права гражданина

Полис обязательного медицинского страхования дает право застрахованному гражданину на бесплатное оказание медицинской помощи в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС

Законодательством об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации не предусматривается возмещение денежных средств застрахованному гражданину за неиспользованное право на оказание бесплатной медицинской помощи.

В связи с информацией в социальных сетях и СМИ, а также ростом количества обращений, поступающих в Министерство здравоохранения Российской Федерации, касательно мошенничества — агитации к получению «возмещающих» финансовых средств за медицинские услуги, не оказанные по причине отсутствия необходимости, гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, Министерство здравоохранения РФ и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования призывают граждан проявлять бдительность и игнорировать подобные противозаконные акты.

Отдельно напоминаем, что обеспечение населения бесплатной медицинской помощью в рамках Программы государственных гарантий и увеличение ее доступности являются одним из основных направлений работы Минздрава России. С целью решения заявленных задач ведомством постоянно совершенствуются механизмы финансового сопровождения работы всей системы здравоохранения.

Законодательство Российской Федерации гарантирует право на бесплатную медицинскую помощь по полису ОМС в полном объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе получение высокотехнологичной медицинской помощи, и не предусматривает возмещения денежных средств застрахованному гражданину за неиспользованное право на оказание бесплатной медицинской помощи.

Заложенные в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов нормативы объема и финансового обеспечения бесплатной медицинской помощи позволят обеспечить темп прироста подушевого финансирования медицинской помощи на 15,5%. Благодаря этому увеличатся все основные расходы на пациента в системе ОМС.

Пять самых важных прав пациентов, которые дает полис ОМС

«КП» узнала у экспертов об этом новшестве и других гарантиях, которые нам предоставляет система обязательного медицинского страхования.

В условиях непростой экономической ситуации, когда у многих из нас падают доходы, а цены растут, право на бесплатную медицинскую помощь становится особенно актуальным. Сегодня подавляющее большинство видов такой медпомощи предоставляется в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Однако, как показывает практика, нередко пациенты не в курсе полного объема прав, которые дает им полис ОМС. Либо не представляют, как добиться исполнения гарантий, и не знают, что делать, если сталкиваешься в поликлинике или больнице с отказом, затягиванием сроков и т. д. «Комсомолка» подготовила памятку, которую важно знать каждому пациенту.

1. Выбор страховой компании

Эксперты отмечают, что сейчас пациенты зачастую недооценивают роль страховых медицинских организаций — мол, это просто компании, которые выдают полисы ОМС. На самом деле за последнее время в законодательстве появился ряд изменений, в результате которых страховые компании получили немало полномочий и в то же время обязанностей по обслуживанию пациентов (см. далее) . Соответственно от того, насколько толковой, добросовестной и ответственной будет выбранная компания, теперь во многом зависит обеспечение качества медпомощи для конкретного человека. Поэтому важным правом пациента является возможность выбора страховой медицинской организации.

На заметку: выбрать/поменять страховую компанию по закону можно один раз в течение календарного года. Список компаний, работающих в системе ОМС, легко найти сайтах регионального фонда обязательного медицинского страхования по вашему месту жительства и федерального фонда ОМС. Там же, а также на сайтах самих страховых организаций увидите список документов, которые нужно подать в страховую — он на сегодня совсем небольшой. Если у вас есть сложности с доступом к интернету, то все перечисленные данные также можно получить при личной явке в региональный фонд ОМС или обратившись на телефон единого контакт-центра ОМС субъекта РФ.

2. Бесплатные медицинские услуги: от первой медпомощи до высокотехнологичного лечения

Сегодня в рамках базовой программы ОМС пациенты вправе получить основной объем медицинской помощи в любом регионе. То есть необходимые медицинские услуги по полису ОМС предоставляются независимо от регистрации по месту жительства («прописки»). Работает принцип «деньги следуют за пациентом», поясняют эксперты по здравоохранению. Исходя из этого, если вы, скажем, из Центральной России , где живете постоянно, приехали в отпуск на юг или в другой регион, то имеете право в случае заболевания обращаться в местные поликлиники и больницы со своим полисом обязательного медстрахования.

На заметку: с 2013 года в базовую программу ОМС включено полезное дополнение — бесплатная диспансеризация, которую можно пройти в поликлинике по месту жительства (прикрепления). Она позволяет проходить диагностику без непосредственных медицинских показаний — для максимально раннего выявления самых распространенных неинфекционных хронических заболеваний (сахарного диабета, злокачественных новообразований, болезней системы кровообращения и легких). Кроме того, в базовую программу добавлена дорогостоящая услуга по экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО), что резко повышает шансы многих бесплодных семей.

Помимо базовой, есть территориальные программы ОМС — их утверждает каждый регион. Такая программа может быть равна или больше базовой и рассчитана именно на жителей конкретного региона. Также с 2014 года в систему ОМС включена высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП). Благодаря устойчивости страховой модели у государства есть возможность расширять перечень видов ВМП, оплачиваемых системой ОМС. Таким образом, все больше новейших медицинских технологий становятся доступными для всех граждан независимо от уровня их достатка. В частности, с 2015 года в ОМС включена замена дорогостоящих речевых процессоров.

3. Информационная поддержка

Недаром само по себе право на информацию закреплено в Конституции России. Сегодня пациент может получить ответы на любые вопросы, связанные с организацией оказания медицинских услуг: полагается ли ему та или иная медуслуга бесплатно в рамках ОМС, какой срок отведен на ожидание того или иного обследования, как на практике воспользоваться правом выбора медучреждения или врача и так далее.

На заметку: обеспечивать информподдержку обязана та самая страховая медицинская организация, выдавшая вам полис ОМС. Как правило, у страховых компаний есть круглосуточные «горячие линии», куда пациент может позвонить в любое время, чтобы задать наболевшие вопросы и получить консультацию. Кроме того, в настоящее время для оказания гражданам справочно-консультационной поддержки территориальными фондами ОМС совместно со страховыми компаниями создаются единые контакт-центры на территории субъектов РФ.

4. Защита прав пациентов

Услуги адвоката недешевы, поэтому очень полезно знать: на страховые медицинские организации по закону возложена обязанность бесплатно защищать права пациентов. Иными словами, если в поликлинике или больнице вам навязывают платные медицинские услуги, задерживают обследования либо госпитализацию, некачественно лечат — все жалобы вы можете смело адресовать своей страховой компании.

Важно, что страховые организации независимы от лечебных учреждений и, более того, уполномочены контролировать качество медицинской помощи пациентам, подчеркивают специалисты. Поэтому больным и их родственникам не стоит опасаться, что представители страховой компании и недобросовестные врачи окажутся заодно и будут действовать по принципу «рука руку моет».

5. Страховой представитель для консультаций и сопровождения

Запланировано, что этот институт начнет работу с 1 июля нынешнего года. Страховой представитель будет оказывать более широкую поддержку застрахованным по их запросам, а также сам инициативно информировать граждан по различным аспектам поддержания здоровья. Например, в обязанности страховых представителей, помимо консультаций через контакт-центр, будет входить:

• индивидуальное сопровождение при профилактических мероприятиях, т. е. диспансеризации. Предполагается, что страховые представители будут не только отвечать на конкретные вопросы граждан, но и сами станут напоминать о необходимости прохождения диспансеризации в определенные сроки, посещения врачей по итогам обследований;

• сопровождение при организации плановой госпитализации. Страховые представители будут, в частности, помогать добиться своевременной госпитализации, обеспечивать маршрутизацию, то есть поиск медицинского учреждения, имеющего возможность принять больного и оказать ему необходимую медпомощь.

По словам министра здравоохранения Вероники Скворцовой , страховые медицинские организации должны стать «реальными участниками процесса организации медицинской помощи, способными влиять на состояние здоровья населения».

ИТОГО

В целом на сегодня страховая модель организации здравоохранения содержит серьезные гарантии обеспечения прав пациентов на бесплатную медпомощь, а также контроля качества медицинских услуг, считают независимые эксперты. Главное — чтобы пациенты были в курсе своих прав и знали, куда обращаться за помощью, поддержкой и в случае нарушений.

Читайте также

Волгоградский Железный человек специально учит Despacito для Роберта Дауни-младшего

Голливудский актер внимание на своего «коллегу» в России

В Екатеринбурге ребенок-эпилептик вовремя получит лекарства после вмешательства «Комсомолки»

Жизненно необходимых препаратов для 6-летнего мальчика не оказалось в нужной дозировке

В Екатеринбурге девочку насильно удерживали в автобусе из-за того, что она забыла справку из школы

Ребенку пришлось еще раз оплатить проезд и возвращаться домой на попутке

«Что вы мечетесь — они умерли!»: Родные детей, задохнувшихся на пожаре под Омском, считают — их могли спасти

Женщина намерена обратиться в прокуратуру из-за того, что врачи ехали на место ЧП полтора часа

Парочка из Нижнего Новгорода заплатит 50 тысяч рублей за секс в вагоне метро

Уголовное дело прекращено [видео]

Барнаулец отделился от бывшей жены и дочки-инвалида красно-белой лентой

Супруги не могут поделить квартиру

Брянские медики отказались возить больную на гемодиализ

Женщина живет в 50 километрах от больницы

«Белозеровский» плацкарт как символ технократической революции

В следующем году в России начнут выпуск модернизированных плацкартных вагонов

Пенсионеры на Камчатке пытались покончить с собой из-за мизерной пенсии и одиночества

Старики отказывались ехать в больницу и просили врачей скорой оставить их в покое

В Хабаровске врачи через суд спасли девочку, которую родители отказались оперировать

Затем мама и папа отказались от новорожденной, но спустя восемь дней передумали

И свидетельство о смерти не забудьте: в Самаре умершую пенсионерку позвали забрать пособие на похороны

В Пенсионном фонде уверяют, что это ошибка

Пять правил, как вести себя при пожаре на рабочем месте

Эти советы помогут свести к минимуму риск для жизни и здоровья в случае ЧП при исполнении трудовых обязанностей

Звезды шоу-бизнеса поддержали затравленного барнаульского школьника

Они записали для мальчика видеообращения

Супруга губернатора Кузбасса помогла пассажирке во время полета в Японию

Помощь женщине понадобилась на высоте 10 тысяч метров

Как отвадить соотечественников от Родины. Дорого

Даже у врагов России не вышло бы так мастерски сорвать массовое возвращение соотечественников-староверов

Старовера, уехавшего за платьем для невесты в город, депортировали в Америку

Григорию Касачеву нельзя прилетать в Россию еще четыре года

Поклонник Сергея Безрукова хочет открыть в Казани музей в честь актера

Искандер Кистанов уже определился с основным экспонатом — графический портрет, созданный его кумиром [фото]

Пятиклассник из Екатеринбурга написал лучшее сочинение в России

А еще 12-летний Борис Можаев выпустил уже два сборника рассказов

Возрастная категория сайта 18+

Ваши права и обязанности

Права граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи определены законодательством РФ:

1. Права граждан в системе обязательного медицинского страхования (ст.16, гл.4 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010 № 326-ФЗ):

2. Основные принципы охраны здоровья страхования (гл. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 01.11.2011 № 323-ФЗ)

Основными принципами охраны здоровья являются:

3. Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем:

Обязанности застрахованного гражданина в системе ОМС

В соответствии со ст. 16 ФЗ № 326 от 29.11.2010 г. каждый застрахованный в системе ОМС гражданин обязан:

  • предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
  • подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
  • уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
  • осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Нарушениями прав застрахованных лиц являются:

  • отказ в оказании медицинской помощи в объеме программы ОМС;
  • отказ в оказании экстренной медицинской помощи при отсутствии полиса ОМС;
  • несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи;
  • предоставление медицинской помощи ненадлежащего качества;
  • незаконное взимание оплаты за оказание медицинской помощи по программе ОМС, выдачу направлений на лечение и рецептов;
  • предложение купить или оплатить лекарства, необходимые для вашего лечения в стационаре и назначенные лечащим врачом.

При любом нарушении ваших прав на получение бесплатной и качественной медицинской помощи необходимо обратиться в ООО ВТБ Медицинское страхование.

Помните: прежде чем оплачивать медицинские услуги или приобретать при лечении в стационаре лекарства,
позвоните на бесплатную круглосуточную горячую линию ВТБ Медицинское страхование 8 800 100 800 5 и получите консультацию специалиста о правомерности действий медицинских работников.

Защита прав граждан в системе ОМС

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования действует на всей территории Российской Федерации при предъявлении его в медицинские учреждения, входящие в систему обязательного медицинского страхования. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования вместе с документами, удостоверяющими личность. До получения полиса обязательного медицинского страхования новорожденный должен обслуживаться по полису матери или другого законного представителя. Недопустим отказ в оказании медицинской помощи новорожденным до оформления полиса обязательного медицинского страхования.

По полису обязательного медицинского страхования (ОМС) Вы имеете право на получение бесплатной, своевременной, качественной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Перечень бесплатно оказываемых медицинских услуг по полису обязательного медицинского страхования и медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, указан в Территориальной Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Ростовской области на соответствующий год. С Территориальной Программой и утвердившим ее Постановлением Правительства Ростовской области Вы можете ознакомиться в средствах массовой информации, в нашем территориальном представительстве, в территориальном представительстве Вашей страховой медицинской организации (СМО) или у представителя СМО, ведущего прием непосредственно в лечебном учреждении, оказывающем Вам медицинские услуги.

В системе обязательного медицинского страхования Ростовской области необходимые для конкретного больного перечень и объем лечебных и диагностических мероприятий определяются лечащим врачом (в определенных случаях – врачебным консилиумом, врачебной комиссией) на основе отраслевых стандартов диагностики и лечения.

При оказании медицинской помощи по ОМС в стационаре и дневных стационарах, пациентам предоставляется бесплатное лекарственное обеспечение в пределах Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации. С данным Перечнем Вы можете ознакомиться непосредственно в лечебном учреждении, в территориальном представительстве страховой медицинской организации или у представителя СМО, ведущего прием непосредственно в лечебном учреждении, оказывающем Вам медицинские услуги. В случае приобретения Вами медикаментов из Перечня за счет личных средств, Вы имеете право на возмещение этих расходов из средств лечебного учреждения (необходимые для этого подтверждающие документы: кассовый и товарный чеки, запись в листе назначений).

Лекарственное обеспечение при амбулаторно-поликлинической помощи производится за счет личных средств граждан, за исключением лиц, имеющих льготы на лекарственное обеспечение, установленные Законодательством РФ и Ростовской области.

Задача страховой медицинской организации – защищать интересы застрахованных граждан, контролировать объем, сроки и качество оказываемой медицинской помощи. Просим Вас обращаться в страховую медицинскую организацию по всем вопросам, касающимся оказания Вам медицинской помощи.

Практически во всех муниципальных и областных лечебных учреждениях ведут прием представители страховых медицинских организаций. Это люди, которые на месте, т.е. непосредственно в лечебном учреждении могут и должны оказывать Вам помощь, если Вы нуждаетесь в разъяснении Ваших прав как пациента, а также в указанных ниже ситуациях.

Какие права и обязанности имеют граждане в системе обязательного медицинского страхования?

Статьей 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определено, что застрахованные лица имеют право на:

— бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

— выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

— замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского;

— выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

— получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

— защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

— возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

— защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Обязанности застрахованных лиц.

В соответствии со ст. 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.